|
醫療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。今年5月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》提出，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫保基金使用常態(tài)化監管體系，堅決守住醫保基金安全底線(xiàn)。本期特邀有關(guān)專(zhuān)家圍繞相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行研討。
醫保基金是看病錢(qián)救命錢(qián)
為何說(shuō)醫保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”？保障基金安全運行意義何在？
應亞珍（首都醫科大學(xué)國家醫療保障研究院副院長(cháng)）：黨的二十大報告提出，社會(huì )保障體系是人民生活的安全網(wǎng)和社會(huì )運行的穩定器。醫療保障是社會(huì )保障的重要組成部分，用好每年近3萬(wàn)億元的醫保基金，對減輕人民群眾就醫經(jīng)濟負擔、促進(jìn)社會(huì )公平、維護社會(huì )穩定具有重要現實(shí)意義。
黨中央高度重視人民健康，建立起覆蓋全民的基本醫療保障制度。截至2022年底，全國基本醫療保險參保人數達13.46億人，參保覆蓋面穩定在95%以上，參保質(zhì)量持續提升。其中，職工醫保3.62億人，居民醫保9.83億人，農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上，助力近1000萬(wàn)戶(hù)貧困居民成功脫貧。
醫保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，其用途在相關(guān)法律法規中有明確規定。社會(huì )保險法規定，醫保基金支付范圍為符合基本醫保藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準以及急診、搶救的醫療費用。《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，醫保基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應，遵循合法、安全、公開(kāi)、便民的原則。到“十三五”時(shí)期末，我國職工醫保和居民醫保政策范圍內住院費用基金支付比例分別達85.2%和70.0%，“十四五”期間保持穩定。職工醫保門(mén)診統籌全面實(shí)施，政策范圍內支付比例從50%起步。北京、上海等地開(kāi)展了較高水平的居民醫保門(mén)診統籌。
2018年以來(lái)，國家醫保局加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，著(zhù)力鞏固發(fā)展基本醫療保險、大病補充保險和醫療救助“三重保障”制度體系，通過(guò)待遇保障政策優(yōu)化、醫保三大目錄統一規范、藥耗集中帶量采購、醫保支付方式推進(jìn)等多項重點(diǎn)改革，發(fā)揮醫保基金戰略性購買(mǎi)作用。
我國以公立醫院為主體的醫療服務(wù)體系建設取得長(cháng)足發(fā)展，在解決群眾看病就醫中發(fā)揮了積極作用。隨著(zhù)醫保制度全覆蓋、保障水平逐步提高，醫保支付結算與醫療機構經(jīng)濟運行的關(guān)系越來(lái)越重要。現階段，在各級各類(lèi)醫療機構的醫療收入中，由醫保直接結算的占比平均在45%左右。因此，全過(guò)程監管醫療服務(wù)行為是必不可少的手段。
醫保基金使用主體多、鏈條長(cháng)、風(fēng)險點(diǎn)多、監管難度大。從近年的情況看，醫保基金違法違規問(wèn)題主要集中在四個(gè)方面：一是重復收費、超標準收費、分解項目收費；二是串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施；三是將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算；四是違反診療規范，過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開(kāi)藥。此外，部分醫療機構還存在藥品和醫用耗材進(jìn)銷(xiāo)存不符、未嚴格執行國家組織藥品耗材集中帶量采購政策等問(wèn)題。
醫保基金監管工作量是巨大的。所要監管的兩定機構（定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店）超95萬(wàn)家，全國統一的醫保信息平臺日均結算量約為1800萬(wàn)人次，最高日均結算量約為3476萬(wàn)人次。國家醫保局不斷探索實(shí)踐，積累了一些行之有效的監管經(jīng)驗。具體來(lái)說(shuō)，可以概括為“三個(gè)結合”“五個(gè)常態(tài)化”。
第一，點(diǎn)線(xiàn)面相結合，推進(jìn)飛行檢查、專(zhuān)項整治和日常監管常態(tài)化。其中，飛行檢查側重于點(diǎn)，專(zhuān)項整治側重于線(xiàn)，日常監管側重于面。這三者有機結合、相輔相成，努力做到檢查一個(gè)、查透一個(gè)、規范一個(gè)，推進(jìn)醫保基金監管工作不斷走深走實(shí)。
第二，現場(chǎng)和非現場(chǎng)相結合，推動(dòng)智能監控常態(tài)化。醫保基金監管對象多、難度大，監管力量相對不足，現場(chǎng)檢查難以及時(shí)有效廣泛地覆蓋，這就要求創(chuàng )新理念和方法，運用現代信息技術(shù)尋求破解之道，用新技術(shù)賦能。在這方面，醫保智能審核監控是破解監管痛點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題的重要舉措之一。通過(guò)智能監控推廣應用，可以實(shí)現醫院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監管的全流程防控。2022年，全國通過(guò)智能監控拒付和追回醫保基金達38.5億元。
第三，政府監管和社會(huì )監督相結合，推進(jìn)社會(huì )監督常態(tài)化。國家醫保局致力于營(yíng)造全社會(huì )共同參與的基金監管氛圍，不斷完善社會(huì )監督制度，暢通舉報投訴渠道，全面推進(jìn)舉報獎勵制度落實(shí)。2018年以來(lái)，僅國家醫保局接到的各類(lèi)舉報投訴線(xiàn)索就達3.6萬(wàn)余件，全國根據線(xiàn)索核查共追回資金約17億元，累計兌現舉報獎勵資金約703萬(wàn)元。同時(shí)，注重典型案例曝光，起到了警示震懾作用。
為進(jìn)一步守好群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，國務(wù)院辦公廳今年5月印發(fā)《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》，明確將加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫保基金使用常態(tài)化監管體系。隨著(zhù)異地就醫結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫保服務(wù)、長(cháng)期護理保險試點(diǎn)以及門(mén)診共濟保障等改革措施深入推進(jìn)，醫保基金監管面臨著(zhù)一些新情況新問(wèn)題，適應醫保改革需求、處理好監管與發(fā)展關(guān)系將是醫保基金監管的重要課題。
加強醫保基金使用常態(tài)化監管
醫保基金監管點(diǎn)多、線(xiàn)長(cháng)、面廣，如何加強醫保基金使用常態(tài)化監管？
鄭杰（國家醫保DRG付費技術(shù)指導組組長(cháng)、北京市醫療保險事務(wù)管理中心主任）：加強醫保基金使用常態(tài)化監管，對保障醫保基金安全運行、提高基金使用效率、規范醫療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫負擔具有重要意義。醫保經(jīng)辦機構作為基金安全的“守門(mén)人”，其日常審核結算是維護醫保基金安全的重要一環(huán)。
醫保經(jīng)辦機構是負責有關(guān)基本醫療保險各項業(yè)務(wù)落地的部門(mén)，主要職責包括：負責基本醫療保險基金的籌集、管理；負責與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店簽訂基本醫療保險服務(wù)合同，并對其履行情況進(jìn)行監督；負責基本醫療保險費的結算和支付；負責編制基本醫療保險基金的預算、決算；行政主管部門(mén)賦予的其他職責。近年來(lái)，全國各級醫保經(jīng)辦機構通過(guò)規范審核結算，加強經(jīng)辦核查，完善履約考核，實(shí)現對醫保基金的日常管理。在常態(tài)化管理過(guò)程中，全國醫保經(jīng)辦機構對定點(diǎn)醫藥機構的管理工作主要體現在四個(gè)方面。
一是負責醫保基金日常審核結算。日均結算量約為1800萬(wàn)人次，最高日均結算量約為3476萬(wàn)人次，這些基金的審核結算都由醫保經(jīng)辦機構負責。2022年，全國醫保基金支出2.46萬(wàn)億元，報銷(xiāo)結算達42.59億人次。
二是加強日常檢查。2022年全國醫保經(jīng)辦機構共核查定點(diǎn)醫藥機構74.26萬(wàn)家，檢查覆蓋面超95%。
三是加強對兩定機構的管理。2022年共處理兩定機構33.52萬(wàn)家，醫保處理方式主要包括約談、拒付或追回醫保費用、收取違約金、終止責任人或責任部門(mén)的醫保醫療服務(wù)、中止或解除醫保協(xié)議等。
四是追回資金。2022年追回定點(diǎn)醫療機構費用136.98億元、定點(diǎn)零售藥店費用1.68億元，促進(jìn)了醫療服務(wù)行為規范和醫保基金支出合理規范。
例如，北京市致力于推進(jìn)全鏈條醫保經(jīng)辦基金管理體系建設，通過(guò)不斷探索，實(shí)現了智能審核規則置入醫院信息系統在醫生工作站提示、人工抽單審核向智能審核轉變和大數據精準定位問(wèn)題追回基金損失。2018年至今，北京市拒付或追回定點(diǎn)醫療機構不合理支出9226家次，合計4.42億元，處理違規定點(diǎn)醫藥機構203家次，監督效能逐步提升，基金安全保障有力。
在取得成效的同時(shí)，也應看到，當前醫保監管力量依然不足，監管執法體系尚不健全，各方監管責任有待進(jìn)一步落實(shí)，醫保基金監管形勢依然嚴峻復雜。雖然個(gè)別定點(diǎn)醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但“跑冒滴漏”現象依然存在，騙保手段更趨隱蔽，監管難度加大。異地就醫結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫保服務(wù)、長(cháng)期護理保險試點(diǎn)以及門(mén)診共濟保障等改革措施不斷推進(jìn)，對建立健全醫保基金監管制度和辦法提出新要求。因此，亟需轉變思路，建立激勵機制，引導醫療機構自我管理，與醫保經(jīng)辦機構相向而行。例如，北京醫保經(jīng)辦機構將打造管理重心由事中和事后向事前轉移、實(shí)施主體由經(jīng)辦機構向定點(diǎn)醫藥機構過(guò)渡的自律管理模式，形成以“信用+風(fēng)險”雙評價(jià)分級分類(lèi)為規則，以智能化信息系統為載體，以知識庫、規則庫為依據，鼓勵醫療機構建立以自律為主、定期自查整改、退回違規費用、不予處罰的基金管理新機制。
為織牢織密醫保基金監管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機，《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》提出了一系列具體舉措。下一步，應通過(guò)“四個(gè)加強”進(jìn)一步落實(shí)經(jīng)辦機構審核檢查職責。
第一，加強審核結算，強化數字化賦能。進(jìn)一步用好醫保智能審核系統，加強事前提醒、事中審核、事后核查的全過(guò)程管理。
第二，加強日常核查，強化行為規范。研究制定醫保經(jīng)辦核查指南，推動(dòng)經(jīng)辦機構嚴格履行核查職責，有序實(shí)現定點(diǎn)醫藥機構年度核查全覆蓋。
第三，加強績(jì)效考核，強化經(jīng)辦協(xié)議管理。持續推進(jìn)定點(diǎn)醫藥機構績(jì)效考核結果與醫保付費、清算、協(xié)議續簽和終止等措施掛鉤，引導定點(diǎn)醫藥機構自主自律自我規范。
第四，加強內部管控，強化經(jīng)辦機構自身管理。嚴格落實(shí)對經(jīng)辦機構的內控管理要求，聚焦待遇審核、結算支付等經(jīng)辦關(guān)鍵環(huán)節，規范審核結算流程，嚴肅基金結算管理，實(shí)現結算更加公開(kāi)透明。
飛行檢查是一把“利劍”
飛行檢查是一種怎樣的檢查機制？在醫保基金監管中取得哪些積極成效？
孔凡純（黑龍江省醫療保障局飛行檢查督察員、基金監管處處長(cháng)）：飛行檢查是指國家和省級醫療保障行政部門(mén)組織實(shí)施的，對定點(diǎn)醫藥機構、醫保經(jīng)辦機構、承辦醫保業(yè)務(wù)的其他機構等被檢查對象不預先告知的現場(chǎng)監督檢查。近年來(lái)，國家醫保局聯(lián)合多個(gè)部門(mén)持續組織開(kāi)展飛行檢查，取得積極成效。
國家醫保局2019年開(kāi)始探索建立飛行檢查機制，在有關(guān)部門(mén)配合下，4年來(lái)累計查出涉嫌違法違規資金43.5億元。2022年組織了24個(gè)飛行檢查組，完成了對華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院附屬同濟醫院的專(zhuān)項飛檢和赴23個(gè)省份的年度飛檢，共計抽查了48家定點(diǎn)醫療機構，包括三級公立醫院40家、三級民營(yíng)醫院3家、二級以下民營(yíng)醫療機構5家。發(fā)現普遍存在重復收費、超標準收費、分解項目收費；46家存在串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施；43家存在將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算；39家存在過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開(kāi)藥等。
醫保基金安全穩定運行事關(guān)每一位參保人的切身利益。近年來(lái)，飛行檢查經(jīng)過(guò)不斷摸索和創(chuàng )新，法治思維不斷樹(shù)牢、檢查程序日臻完善、協(xié)調聯(lián)動(dòng)更加緊密、震懾效果卓有成效，已成為醫保領(lǐng)域行之有效的監管手段，對維護醫保基金安全、守護人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”起到重要支撐作用。例如，在開(kāi)展國家和省級飛行檢查實(shí)踐中，黑龍江省總結了“忠誠擔當，敢于亮劍，精益求精，迎難而上，嚴明紀律，抵制誘惑，團結協(xié)作，共護基金”的飛檢精神，突破一個(gè)又一個(gè)難題，啃下一塊又一塊硬骨頭。
為進(jìn)一步規范飛行檢查工作，《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》于今年5月1日起施行，明確了飛行檢查的制度設計、基本程序、原則和要求。
在飛行檢查制度設計方面，一是突出飛行檢查的突擊性和發(fā)現問(wèn)題的真實(shí)性。主要采取不打招呼、直奔現場(chǎng)的方式組織開(kāi)展，避免被檢查對象提前作出應對而造成檢查結果失真，既充分彰顯飛行檢查的震懾作用，又倒逼被檢查機構做好日常內部管理。二是飛行檢查一般采取以上查下、交叉檢查的方式，主要是為有效規避“熟人社會(huì )”的監管難題，有助于更加客觀(guān)、公正地開(kāi)展檢查工作。三是突出檢查的專(zhuān)業(yè)化程度。飛行檢查組成員來(lái)自于多部門(mén)多領(lǐng)域，專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域涵蓋醫保、醫療、醫藥、財務(wù)、信息等，專(zhuān)業(yè)的復合化程度較高，有助于實(shí)現“穿透式”“深入式”監管。四是實(shí)施規模化集中化檢查。飛行檢查組內一般設立政策、醫療、信息、財務(wù)等若干小組，各小組分工協(xié)作、相互補充、互為印證，可以實(shí)現區塊化、規模化、集中化檢查，有利于提升飛行檢查效率和檢查結果質(zhì)量。
在飛行檢查組織方面，一般是由國家或省級醫療保障行政部門(mén)組織，檢查隊伍一般由組織飛行檢查的醫療保障行政部門(mén)從被檢查地區以外的其他地區抽調人員組建，實(shí)行組長(cháng)負責制。參加飛行檢查的人員以醫保部門(mén)為主，財政、衛生健康、中醫藥局等部門(mén)委派人員參與，還有醫學(xué)、藥學(xué)、信息、財務(wù)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員予以協(xié)助。
在飛行檢查啟動(dòng)條件方面，主要有四類(lèi)：一是年度工作計劃安排，二是重大舉報線(xiàn)索，三是智能監控或大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險，四是新聞媒體曝光造成重大社會(huì )影響的事件。這一設計突出了飛行檢查聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)問(wèn)題、重點(diǎn)對象的特點(diǎn)以及著(zhù)力解決醫保領(lǐng)域典型性、頑固性、復雜性和區域性問(wèn)題的作用，強調發(fā)揮“利劍”震懾的功能效應。
近日，國家醫保局、財政部、國家衛健委、國家中醫藥局四部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，正式啟動(dòng)2023年全國飛檢行動(dòng)。國家醫保局會(huì )同有關(guān)部門(mén)將于8月至12月對全國31個(gè)省（自治區、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設兵團全覆蓋飛檢。此次飛檢聚焦醫學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復三大領(lǐng)域，時(shí)間范圍為2021年、2022年醫保基金使用和管理情況，必要時(shí)可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。與去年相比，今年的檢查對象更具體，包括定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、醫保經(jīng)辦機構。
飛行檢查是一把“利劍”，體現的是一份責任、一種精神。醫保系統把飛行檢查作為檢驗能力作風(fēng)建設成果的考場(chǎng)，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)機構、重點(diǎn)行為，直達市縣，不以機構大而破規，不以問(wèn)題小而姑息，切實(shí)肩負起醫保基金監管責任，生動(dòng)詮釋了“功成不必在我，功成必定有我”的擔當精神。
原文標題：守住醫保基金安全底線(xiàn)
文章鏈接：http://www.ce.cn/cysc/yy/hydt/202308/02/t20230802_38655578.shtml
|
